Clara González-Formoso, Mª Victoria Martín-Miguel, Fernando Lago-Deibe, María José Fernández-Domínguez, Margarita Pérez-García, Luis Ramil-Hermida, Antonio Rial Boubeta, Ana Clavería
RESUMEN
Título: Frecuencia, gravedad, evitabilidad y factores contribuyentes de los incidentes de seguridad en centros docentes de Atención Primaria.
Objetivo: Analizar la frecuencia de incidentes en Atención Primaria notificados por residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y sus tutores, los factores que contribuyen a su aparición, gravedad y posibilidad de prevención.
Metodología: Estudio observacional multicéntrico de los incidentes notificados por residentes de último año de residencia y sus tutores de todas las unidades docentes de Galicia. Se les pidió que evaluaran si el incidente fue causado por la asistencia sanitaria o si era una consecuencia esperable de la patología subyacente del paciente. Participaron un total de 70 profesionales que atendieron 2.059 consultas.
Resultados: Se identificaron 117 incidentes por lo que la prevalencia fue de 1,3%, (IC 95%: 1,08-1,55), considerándose evitables el 42,9% y fueron el 5,1% graves relacionados con el diagnóstico. El factor causal más frecuente de incidentes estuvo asociado a problemas de comunicación [42,6% (IC95%: 42,3-42,9)], seguido de la medicación [32,8% (IC95%: 32,5-33,0)] y la gestión [28,9% (IC95%: 28,7-29,0)]; en las notificaciones de eventos adversos fue la medicación [45,7% (IC95%: 45,4-46,0], la comunicación [31,4% (IC95%: 31,2-31,6)] y los cuidados [(20,0%) (IC95%: 19,9-20,1)].
Conclusiones: Casi el 50% de los incidentes se consideraron evitables, alcanzando la totalidad en el caso de los graves. Adquirir la competencia en seguridad con la integración en la actividad asistencial diaria de la valoración de los riesgos, la detección y la comunicación de incidentes, y el análisis de eventos adversos, debe seguir siendo una prioridad en atención primaria.
Palabras clave: seguridad del paciente, atención primaria, evento adverso, incidente, evitabilidad.
ABSTRACT
Title: Frequency, severity, avoidability and contributing factors of safety incidents in Primary Care teaching centers.
Objective: To analyze the frequency of incidents in Primary Care reported by Family and Community Medicine residents and their tutors, the factors contributing to their occurrence, severity and preventability.
Methodology: Multicenter observational study of incidents reported by residents in their last year of residency and their tutors from all teaching units in Galicia. They were asked to assess whether the incident was caused by health care or whether it was an expected consequence of the patient’s underlying pathology. A total of 70 professionals who attended 2,059 consultations participated.
Results: 117 incidents were identified, with a prevalence of 1.3% (95% CI: 1.08-1.55), 42.9% were considered avoidable and 5.1% were serious and related to the diagnosis. The most frequent causal factor of incidents was associated with communication problems 1, followed by medication 2 and management 3; in adverse event notifications it was medication 4, communication 5 and care [(20.0%) (95%CI: 19.9-20.1)].
Conclusions: Almost 50% of incidents were considered preventable, reaching totality in the case of serious incidents. Acquiring safety competence by integrating risk assessment, incident detection and reporting, and adverse event analysis into daily care activities should continue to be a priority in primary care.
Key words: patient safety, primary care, adverse event, incident, avoidability.
Descargar PDF
