Cad Aten Primaria 2017; 23 (2):42
desechable, y otra parte se esteriliza en el propio centro. El suceso que tratamos se produjo cuando una auxiliar realizaba el proceso de esterilización. Se pinchó con una cureta desechable que había sido utilizada en un paciente seropositivo. Precisó recibir tratamiento antirretroviral.
Nuestro centro de salud forma parte del SINASP desde 2014, por lo que estamos concienciados de la importancia de notificar este tipo de incidentes. Elaborar un ACR a partir de este acontecimiento nos ha permitido identificar y analizar de forma retrospectiva los factores contribuyentes al suceso y tomar las medidas necesarias para modificar los errores potenciales que hayan podido ocasionarlo, así como definir las medidas preventivas necesarias.
Para esto se formó un equipo de trabajo multidisciplinar que incluyese un representante de cada uno de las unidades de trabajo relacionadas con el evento y se estudiaron los factores relacionados con el entorno en el que se produjo.
Se detectaron errores en distintos niveles del proceso tanto intrínsecos como extrínsecos que detallamos en el estudio.
- El ARC nos ha permitido detectar procedimientos inadecuados, problemas de comunicación escrita y oral, deficiencias de formación en el manejo de materiales potencialmente peligrosos, y promover pautas de mejora para evitar que se repita.
- Es nuestro deber trabajar para mejorar de nuestra práctica diaria y reducir al máximo este tipo de eventos, tanto para la seguridad del paciente como la de nosotros mismos. Compartiendo este tipo de experiencias esperamos concienciar y animar al resto de profesionales sanitarios a participar de forma activa en su detección y prevención.
¿En qué brazo debe tomarse la tensión?
(Comunicaciones de experiencias – PI2)
María Bizarro Fernández, Ana Cerezo Álvarez, Antia Blanco Rodicio
OBJETIVOS: Ámbito de actuación: Atención primaria.
Motivo de Consulta: Control Riesgo Cardiovascular
Historia Clínica: Varón de 78 años. HTA. Dislipemia. Ictus isquémico hace 15 años. Arteriopatía periférica con Bypass femoro poplíteo hace 5 años. Diabetes Mellitus. Buena calidad de vida.
Controlado en centro de salud y cirugía vascular. Revisión Clínica 20/03/2013. PA BD 151/61 154/57 152/58 Fc 77 76 72. AMPA 131/62 138/61. MAPA periodo de actividad 129/67 mm Hg y periodo de descanso nocturno 112/60 mm HG.
Control Cirugía Vascular 26/04/2013. Estudio Doppler ITB BD 1, BI 0,96, PD 0,53, PI 0,81.
Revisión Clínica 29/04/2014. Registros de PA en 2014 similar por los 3 métodos
Revisión Clínica 22/06/2015. PA BD 143/64 133/61 132/61 Fc 66 66 65. AMPA 143/61 134/58. MAPA periodo de actividad 110/68 mm Hg y periodo de descanso nocturno 110/63 mm HG.
Revisión Clínica 18/10/2016. Asintomático, excepto sintomatología de Claudicación. PA BD 151/61 157/63 161/64 Fc 65 65 62. AMPA 141/60 127/55. MAPA periodo de actividad 97/62 mm Hg y periodo de descanso nocturno 97/63 mm HG
Tratamiento HTA actual. Indapamida R 1,0,0; Valsartan 320 0,0,1; Amlodipino 5 0,0,1. Suspendemos Amlodipino y reducimos Valsartan a 160. Se cita en un mes con AMPA.
Revisión Clínica 23/11/2016. Asintomático. AMPA 182/68 160/64. MAPA 115/112 112/67. Sin Cambios.
Control Cirugía Vascular 15/02/2017. Estudio Doppler ITB BD 1, BI 0,61, PD 0,47, PI 0,91. PA BD 188/78 182/78 179/69 PA BI 107/69. Se reinicia tratamiento HTA con controles de AMPA en brazo derecho.
